様式第３号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)
天草市子育て短期支援事業利用券	　	利用できる施設	備考	
登録番号	　	有効期間	　　年　　月　　日から
　年　　月　　日まで		施設名	電話	　	
児童氏名	　	性別	男・女	年齢	歳		所在地	　		
保護者	住所	　		施設名	電話		
	氏名	　	連絡先	　		所在地	　		
　年　月　日交付

天草市長　　　　　　　　印		施設名	電話
		
		所在地	　
		
注　意　事　項			施設名	電話
		
			所在地	　		
			施設名	電話
		
			所在地