様式第７号（第１１条関係）

天草文化交流館損傷（亡失）届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり天草文化交流館の施設、器具等を損傷（亡失）しましたのでお届けします。
記
損傷（亡失）箇所	数量	損傷（亡失）の内容	賠償の方法・金額