様式第６号（第９条関係）

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

天草市長　　　　　　　印　

天草文化交流館利用許可取消通知書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号により天草文化交流館の利用を許可しましたが、その利用許可を取り消しますので下記のとおり通知します。
記
許可を取り消す日時	年　　月　　日　　　　　　時　　分から　　
年　　月　　日　　　　　　時　　分まで　　	
利用許可を取り消す理由	　	
既納の使用料	円	還付額	円	
天草市天草文化交流館条例施行規則第９条第　　号の規定による還付	還付番号	第　　　　　号