様式第４号（第８条関係）

天草文化交流館使用料減免申請書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　使用料の減額・免除を受けたいので、天草市天草文化交流館条例施行規則第８条第２項の規定により下記のとおり申請します。
記
利用目的	　	
利用日時	年　　月　　日　　　時　　分から
年　　月　　日　　　時　　分まで	
利用施設名	　	
入場予定人員	　　　　　　　　　　　　　　　　　 人	
減額・免除申請の理由	□　市が主催するとき。
□　市に登録をし、特に認められた団体が利用するとき。
□　その他市長が特に必要があると認めたとき。	
減額・免除額	円	
備考