様式第３号（第７条関係）

天草文化交流館利用取消届

年　　月　　日　

　天草市長　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり天草文化交流館の利用を取り消したいので、天草市天草文化交流館条例施行規則第７条の規定により届けます。
記
許可番号及び許可年月日	第　　　号　　　　　年　　月　　日	
利用日時	月　　　日（　　曜日）　　　　　時　　分から
月　　　日（　　曜日）　　　　　時　　分まで	
取り消そうとする理由	　	
※既納の使用料及び還付額	既納使用料　　　　　　　　　　　　　　　　　円
天草文化交流館条例施行規則第９条第　　号の規定による還付額　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　（備考）　※印の欄は、記入しないでください。