様式第２号（第４条関係）

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

天草市長　　　　　　　印　

天草文化交流館利用（変更）許可書

　下記のとおり利用を許可します。
記
許可番号	　第　　　　　号	
利用日時	年　　月　　日	時　　　分から	
	年　　月　　日	時　　　分まで	
利用目的	　	
利用施設	　	
使用料	　　　　　　　　　　　円	
許可条件	　天草市天草文化交流館条例及び天草市天草文化交流館条例施行規則の規定を守ること。	
注意事項	　天草市天草文化交流館条例第１３条第１項の規定により、天草文化交流館の利用が「集団的に又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織の利益になると認めるとき。」等は、利用許可を取り消し、利用を停止し、又は退館を命ずることがありますが、この場合において、利用者が損害を被っても、同条第２項の規定により、市は、損害賠償を一切いたしません。