様式第１号（第３条関係）

天草文化交流館利用（変更）許可申請書

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様		

　天草文化交流館を利用したいので、天草市天草文化交流館条例施行規則第３条第１項の規定により下記のとおり申請します。
記
利用日時	開始	　　　　年　　月　　日　　時　　分	
	終了	　　　　年　　月　　日　　時　　分	
申請者	住所	　	
	団体名	　	
	代表者氏名	　	
	電話番号	　	
利用目的	　	
内容	　	
共催者	団体名	　	
	代表者氏名	　	
	電話番号	　	
入場料	　　徴収する　・　徴収しない	
後納の理由