様式第７号（第５条関係）
開発行為等同意書
年　　月　　日　

開発行為許可申請者

　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　

権利者

　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　  　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　
私が権利を有する次の物件について開発行為及び開発行為に関する工事を行うことを都市計画法第３３条第１項第１４号の規定により同意します。なお、当該物件が公共施設の用に供する土地となる場合についても異議ありません。	
物件の種類	所在及び地番	面積	権利の種別	摘要	
		㎡			

開発区域内権利者一覧表	
物件の種類	所在及び地番	面　積	権利の
種　別	権利者の氏名	同意の
有無	摘　　　要	
		㎡					
　（備考）
　　１　物件の種類の欄には、土地（地目）又は工作物の種別を記入してください。
　　２　権利の種別の欄には、所有権、抵当権等の別を記入してください。
　　３　同意の有無の欄には、その旨を記入し、協議中の場合は、その経過を示す説明書を添付してください。
　　４　同一物件に権利者が２人以上ある場合は、摘要欄にその旨を記入してください。