様式第５号（第４条関係）
公共施設管理者開発行為同意書
年　　月　　日　

開発行為許可申請者

　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　

管理者

　名称　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　㊞　　

　次の開発行為については、都市計画法第３２条の規定により同意します。	
　１　関係する公共施設	　	
　２　開発行為の申請者住所及び氏名	　	
　３　開発区域の地名及び地番	　	
　４　開発区域の面積	　	
　５　開発行為の目的	　	
　６　同意の内容