様式第2号(第4条関係)
第　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

天草市長　　　　印

補装具業者登録通知書

　先に届出があった、天草市補装具費の支給に係る補装具業者の登録等に関する要綱第2条の規定による登録について、下記のとおり完了しましたので通知します。

記

1　事業者に関する登録

　(1)　名称

　(2)　代表者

　(3)　所在地

2　事業所に関する登録

　(1)　名称

　(2)　代表者

　(3)　所在地

　(4)　連絡先

3　取扱補装具の種目