様式第4号(第5条、第7条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

天草市長　　　　　　　　　　印　　

下田温泉ふれあい館ぷらっと利用許可取消通知書
　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で許可しました下田温泉ふれあい館ぷらっとの利用については、次のとおり許可を取り消しますので、天草市下田温泉ふれあい館ぷらっと条例施行規則第5条第2項(第7条第3項)の規定により通知します。
許可番号及び許可年月日	許可番号	　　　第　　　号	
	許可年月日	　　　年　　　月　　　日	
利用期間	年　月　日から　　年　月　日まで　	計　　　日間	
利用時間	時　　分から　　時　　分まで　	計　　　時間	
利用を取り消す施設	　　会議室　・　多目的ホール	
利用を取り消す理由	　	
既納の使用料	円　　　　　　　　　	
天草市下田温泉ふれあい館ぷらっと条例第10条第　　号による還付	還付番号	第　　　　　号　　　　　　	
	還付額	円