様式第3号(第5条関係)
下田温泉ふれあい館ぷらっと利用取消届
年　　月　　日　　
　天草市長　　　　　　　　　　様
住所　	法人等にあっては、その主たる事務所の所在地	
申請者　氏名　	法人等にあっては、その名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　下田温泉ふれあい館ぷらっとの利用を取り消したいので、天草市下田温泉ふれあい館ぷらっと条例施行規則第5条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

許可番号及び許可年月日	許可番号	　　　第　　　号	
	許可年月日	　　　年　　　月　　　日	
利用期間	年　月　日から　　年　月　日まで　	計　　　日間	
利用時間	時　　分から　　時　　分まで　	計　　　時間	
利用を取り消す施設	　　会議室　・　多目的ホール	
利用を取り消す理由	　	

　(備考)　許可書を添えて提出してください。