様式第2号(第3条関係)
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
天草市長　　　　　　　　　　印　　　

下田温泉ふれあい館ぷらっと利用(変更)許可書
　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました下田温泉ふれあい館ぷらっとの利用については、次のとおり許可します。

利用団体名	　	責任者	氏名	　	
			電話	　	
利用目的	　	
利用人員	　　　　　　　　　　　　人	
利用施設	　　　会議室　　・　　多目的ホール	
利用期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　	計　　　日間	
利用時間	時　　分から　　時　　分まで　　	計　　　時間	
変更事由等	　	
※下欄は、記入しないでください。
使用料減免の有無	有	条例第9条の規定により使用料を減額(免除)する。	条例の使用料	円	
			減額(免除)額	円	
			決定した使用料	円	
	無	　	
使用料の額	当初	円	納入日　　　　年　　月　　日	
	変更	円	納入日　　　　年　　月　　日	
許可条件	　	許可番号　第　　　　　号	
　(備考)
　　1　利用後は、整理清掃を行い原形に回復してください。
　　2　利用者が施設等を損傷し、又は滅失したときは、それによって生じた損害を賠償しなければなりませんので、ご注意ください。
　　3　天草市下田温泉ふれあい館ぷらっと条例第7条第1項の規定により、利用許可を取り消し、又は利用を停止し、若しくは退館を命ずることがありますが、この場合において、利用者が損害を受けることがあっても、同条第2項の規定により、天草市は、損害賠償等を一切いたしません。