様式第1号(第2条関係)
下田温泉ふれあい館ぷらっと利用(変更)許可申請書
年　　月　　日　　
　天草市長　　　　　　　　　　様
住所　	法人等にあっては、その主たる事務所の所在地	
申請者　氏名　	法人等にあっては、その名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　下田温泉ふれあい館ぷらっとを利用(変更)したいので、天草市下田温泉ふれあい館ぷらっと条例施行規則第2条の規定により、次のとおり申請します。

利用団体名	　	責任者	氏名	　	
			電話	　	
利用目的	　	
利用人員	　　　　　　　　　　　　人	
利用施設	　　　会議室　　・　　多目的ホール	
利用期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	計　　　日間	
利用時間	　　　　　時　　分から　　時　　分まで	計　　　時間	
変更事由等	　	
※下欄は、記入しないでください。
使用料の額	当初	円	納入日　　年　　月　　日	
	変更	円	納入日　　年　　月　　日	
許可条件	　	許可番号　第　　　　　号