様式第6号(第8条関係)

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

天草市長　　　　　　　　　　印　　

天草宝島国際交流会館ポルト使用料減免決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました使用料の減額・免除について、次のとおり決定しましたので、通知します。

利用者氏名又は団体名	　	責任者氏名	　	
利用施設名又は設備名	　	
減額・免除の理由	　	
利用日時	　　　　年　　月　　日　　　　午前・午後　　時　　分から

　　　　年　　月　　日　　　　午前・午後　　時　　分まで	
使用料	本来支払うべき使用料の額	減免・免除を申請する使用料の額	差引使用料の額	
	円	円	円	
備考