様式第4号(第7条、第9条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

天草市長　　　　　　　　　　印　

天草宝島国際交流会館ポルト利用許可取消通知書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号により許可しました天草宝島国際交流会館ポルトの利用について、次のとおり利用許可を取り消しますので、通知します。

利用許可を取り消す日時	年　　月　　日　　　

(　　　曜日)　　　　	午前・午後　　時　　分から

午前・午後　　時　　分まで	
利用許可を取り消す施設・設備	　	
利用許可を取り消す理由	　	
既納の使用料	円　　	還付額	円　　	
天草宝島国際交流会館ポルト条例施行規則第9条第1項第　　号による還付	還付番号	第　　　　号	
備考