様式第3号(第7条関係)

天草宝島国際交流会館ポルト利用取消届

年　　月　　日

　天草市長　　　　　　　　　　様
住所　	法人等にあっては、その主たる事務所の所在地	
申請者　氏名　	法人等にあっては、その名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり利用を取り消したいので、天草市天草宝島国際交流会館ポルト条例施行規則第7条第1項の規定により届け出ます。

許可番号及び許可年月日	　　第　　　　　号　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
利用日時	年　　月　　日　　
(　　　曜日)　　　	午前・午後　　時　　分から
午前・午後　　時　　分まで	
利用を取り消そうとする施設・設備	　	
利用を取り消そうとする理由	　	
既納の使用料	円　　	納入日　　　　年　　月　　日	
還付額	天草市天草宝島国際交流会館ポルト条例施行規則第9条第1項第　号による還付額

円	
備考	　	
　(備考)
　　1　許可証及び領収証を添えて提出してください。
　　2　太枠内は記入しないでください。