様式第2号(第4条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

天草市長　　　　　　　　　　印

天草宝島国際交流会館ポルト利用(変更)許可証

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました天草宝島国際交流会館ポルトの利用につきまして、次のとおり許可します。
利用日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)	午前・午後　　時　　分から

午前・午後　　時　　分まで	
利用目的	　	
利用施設	　	
利用設備	　	
使用料	　	
許可条件	　天草市天草宝島国際交流会館ポルト条例及び天草市天草宝島国際交流会館ポルト条例施行規則の規定を守ること。	
注意事項	1　利用前及び利用後は、管理者に届け出てください。
　　利用時間は厳守し、利用後は整理整頓及び清掃を行い原形に回復してください。

2　利用者が施設等を損傷し、又は滅失したときは、それによって生じた損害を賠償しなければなりませんので、ご注意ください。

3　天草市天草宝島国際交流会館ポルト条例第13条第1項の規定により、ポルトの利用が「集団的に又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織の利益になると認めるとき。」等は、利用許可を取り消し、又は利用を停止し、若しくは退館を命ずることがありますが、この場合において、利用者が損害を被っても、同条第2項の規定により、天草市は、損害賠償を一切いたしません。