様式第1号(第3条関係)

天草宝島国際交流会館ポルト利用(変更)許可申請書

年　　月　　日　　
　天草市長　　　　　　　　　　様
申請者　　	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	
	電話番号	

　天草宝島国際交流会館ポルトを利用(変更)したいので、次のとおり申請します。
利用日時	年　　月　　日(　　曜日)	午前・午後　　　時　　分から
午前・午後　　　時　　分まで	
利用目的	　	
入場者数	人(予定)	入場料	有・無	料金　　　　　　円	
利用施設
(利用する施設を○で囲んでください。)	1　スタジオ(1・2)
2　交流ホール　　　　　　　　3　展示ホール(目的：展示・展示以外)
4　研修室　　　　　　　　　　5　和室
6　多目的ホール(ステージの利用：する・しない)
7　控室　　　　　　　　　　　8　楽屋(1・2)
9　オープンスペース(　　　　　　　　m2)	
利用設備	要・否	ロッカー(　　年　　月　　日～　　年　　月　　日　　箇月)
照明器具(舞台照明器具・多目的ホール照明)	
冷暖房使用	要・否	利用施設(　　　　　　　　)　　　　時　　分～　　　時　　分
利用施設(　　　　　　　　)　　　　時　　分～　　　時　　分	
利用責任者	氏名	　	連絡先	　	
備考	　	変更の理由等	　	
※　下欄は、記入しないでください。
区分	内容	当初	納入日	追加	納入日	受付印	
□　一般

□　営利等	基本	円	　	円	　	　	
	設備	円	　	円	　		
	冷暖房	円	　	円	　		
許可条件	　	許可番号	
		第　　　　号