様式第3号(第7条関係)

委任状

　私は、　　　　　　　を代理人と定め、下記事項を委任します。

記

　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で通知がありました　　　　　　　　の公募委員の抽選に関する一切の件。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印