様式第2号(第6条関係)

第　　　　　号　

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
天草市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　

障害者控除対象者認定書

　下記の者を、所得税法施行令第10条第1項第7号及び第2項第6号並びに地方税法施行令第	
7条第7号及び第7条の15の11第6号に規定する	障害者
特別障害者	として認定します。	

記
申請者	住所	　	氏名	　	
認定者	住所	天草市	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	年　月　日	
障害事由	障害者	(1)　知的障害者(軽度・中度)に準ずる。	(2)　身体障害者(3級～6級)に準ずる。	
	特別障害者	(1)　知的障害者(重度)に準ずる。	(2)　身体障害者(1級・2級)に準ずる。	
		(3)　ねたきり老人	
(注)
　1　上記の認定は、　　　　年中の障害状況によります。
　2　認定書の原本は、手元に保管し、税の申告の際は、当該認定書の写しを提出してください。
　3　申請者は、認定者の障害事由に変更又は消滅が生じたときは、速やかに福祉事務所長にその旨を報告しなければなりません。