様式第2号(第3条関係)
賞じゅつ審査請求書	
天草市消防賞じゅつ金等審査委員会
委員長　　　　　　　　　　　　　　　様	文書番号
請求年月日　　　　　　　年　　月　　日	
下記に関する賞じゅつ金等審査委員会の審査を請求します。	天草市長　　　　　　　　　　　　　　印	
1　審査の対象となる者
　所属　　　職

　氏名

　生年月日	2　審査の種別
　(ア)　殉職者賞じゅつ金
　(イ)　殉職者特別賞じゅつ金
　(ウ)　障害者賞じゅつ金
　(エ)　見舞金	
3　審査する事業内容	　	
賞じゅつ審査報告書	
天草市長　　　　　　　　　　　　　　様	通知年月日　　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　年　　月　　日付けで請求のあった　　　　　の　　　　　　　に対する賞じゅつに関し審査の結果下記の通り判定します。	文書番号	
	天草市消防賞じゅつ金等審査委員会
委員長　　　　　　　　　　　　　　　印	
1　功労の程度

　(一)　　　(二)　　　(三)
　傷病者　　障害者　　殉職者

　　(1)　　　　(1)　　　(1)
　抜群　　抜群　　特に抜群

　　(2)　　　　(2)　　　(2)
　顕著　　顕著　　抜群

　　(3)　　　　(3)　　　(3)
　多大　　多大　　顕著

　　　　　　　　　　　(4)
　　　　　　　　　　　多大	2　災害の程度

　(1)　傷病の程度　　　　　　　　日

　(2)　障害の程度　　　　　　　　級

　(3)　殉職　　　　　　　　日