様式第7号(第10条関係)
年　　月　　日　

悪質下水排除(開始・休止・再開・廃止)届

　天草市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　
(居住者)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　印　

　次のとおりお届けします。

設置場所(工場名)	　	
工場所在地	　	
使用水(水源)及び使用水量　m3／日	　	
排水量　m3／日	　	
排水ピーク時間と量	　	
処理方法	※公的機関の水質試験成績表添付のこと。	
備考