様式第4号(第7条関係)
年　　月　　日　

排水設備等工事完了届

　天草市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　	工事店名称及び代表者名	印　	

　次のとおりお届けします。

設置場所及び使用者	　天草市　　　町	
許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日　　　　　　第　　　　号	
工事種別	新築	排水設備	水洗便所	貸付け	
	　	新設	増設	改築	共同排水	その他	新設	増設	改築	その他	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
工事期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
検査希望年月日	年　　月　　日	
摘要