様式第3号(第6条関係)
年　　月　　日　

排水設備等変更申請書

　天草市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　次のとおり変更したいので申請します。

1　設置場所	　天草市　　　　町	
2	既に受けた許可年月日・番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
3	既に受けた指定工事期限	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
4　変更事項	　	
5　変更理由	　	
6　備考