様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　

排水設備新設等確認申請書

　天草市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　
工事店　店名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　印　

　排水設備新設等の確認を次のとおり申請します。
1	設置場所及び使用者	天草市　　　町	
2　工事の種別	新築	排水設備	水洗便所	貸付け	
	　	新設	増設	改築	共同排水	その他	新設	増設	改築	その他	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	工事の予定期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
4　建物の用途	住宅　店舗　店舗住宅　その他(　　　　　　　)	
5	他人の土地又は排水設備を使用するときは、その者の承諾印	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

			
6　添付図書	・附近見取図　・平面図　・断面図　・工事調書	
7　備考	　戸数　　　　　戸　　　　排水人口　　　　　人
　土地面積　　　m2　　　　家屋面積　　　　　m2
　水道水　　　　　　　　　　井戸水