様式第4号(第6条関係)
五和農業情報センター施設等損傷(滅失)届
年　　月　　日　
　天草市長　　　　様
住所　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
申請者　氏名　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　
　　天草市五和農業情報センター条例施行規則第6条の規定により、施設等を損傷(滅失)しましたので、下記のとおりお届けします。
記
損傷(滅失)箇所	数量	損傷(滅失)の内容	賠償の方法及び金額