様式第3号(第5条関係)
五和農業情報センター利用取消届
年　　月　　日　
　天草市長　　　　様
住所　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
申請者　氏名　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　
　天草市五和農業情報センター条例施行規則第5条の規定により、五和農業情報センターの利用を取り消したいので、下記のとおりお届けします。
記
指令年月日及び指令番号	年　　月　　日　　天草市指令第　　　　号	
利用予定日時	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	(　　時間)	
利用を取り消そうとする施設の区分	　	
取り消そうとする理由