様式第1号(第2条関係)
五和農業情報センター利用許可(変更)申請書
年　　月　　日　
　天草市長　　　　様
住所　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
申請者　氏名　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	
電話　　　　　　　　　　　　
　天草市五和農業情報センター条例第8条の規定により、五和農業情報センターを利用したいので、下記のとおり申請します。
記
利用目的	　	
利用日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分から

　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	(　　時間)	
施設の区分	　1　マルチメディア研修室　　2　AVライブラリー室

　3　営農相談室　　　　　　　4　OA機器研修室	
利用予定人員	人	備考	
使用機器	・パソコン(　　　台)　・机(　　　台)
・いす(　　　脚)
・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)		
利用責任者	　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	
講師名(パソコン研修)	　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号　　　　　　　　)	

とん

利用条件	　上記施設を利用するに当たっては、管理責任者の指示に従い、天草市五和農業情報センター条例及び天草市五和農業情報センター条例施行規則の規定を厳守の上、利用いたします。特に火気の点検確認、整理整頓、清掃を行うとともに、使用機器を破損し、又は滅失した場合は、利用者の責任において修理弁償することを誓約して利用申請します。	
変更内容
(変更時記載)	　	

　(備考)　変更時の記載については、朱書してください。