様式第7号(第4条関係)
(表)
知的障害者職親台帳

登録	第　　　　　　　号	　	
	年　　月　　日		
職親	氏名	男・女	世帯員	氏名	続柄	生年月日	職業	
	生年月日	年　　月　　日生		　	　	　	　	
	住所	　						
	交通目標及び電話番号	　						
	職業	　						
	経験年数	　						
	住居の規模及び構造	　						
	住居の近隣の状況	　						
事業所	名称及び所在地	　	
	従業人員	(男　　　人)　(女　　　人)　(合計　　　人)	
	規模及び構造	地積	平方
メートル	総床面積	平方
メートル	建　階	
	近隣の状況	　	
	作業環境	　	
知的障害者受入希望数	　	
希望事項及び条件	　	
指導種目(職種)及び訓練計画	　	
適当と思われる知的障害者の範囲	　	

(裏)
委託知的障害者氏名	生年月日	委託年月日	解除年月日	通い・住み込みの別	
男
女	　	　	　	　	
男
女	　	　	　	　	
男
女	　	　	　	　	
男
女	　	　	　	　	
男
女	　	　	　	　	
男
女	　	　	　	　	
男
女	　	　	　	　	
男
女	　	　	　	　	
男
女	　	　	　	　	
男
女	　	　	　	　	
男
女	　	　	　	　	
男
女