様式第5号(第3条関係)

判定依頼書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　熊本県知的障害者更生相談所長　様

天草市福祉事務所長　　　　　　　　　印　　

　　次の者について、知的障害者福祉法第9条第5項の規定により判定を依頼します。
知的障害者	氏名	　	年　　月　　日生	男・女	
	住所	　	療育手帳番号	
	学歴	　	
	職歴	前職　　　　　　現職　　　　　　希望	
　判定依頼事項(どのような点について判定を受けたいのかを記入してください。)

　判定依頼理由(該当のものに○印を付けてください。)
　　1　知的障害者援護施設等入所希望
　　2　職親委託希望
　　3　在宅指導上必要