様式第4号(第2条関係)
(表)
知的障害者指導台帳

　	決裁欄	
台帳作成年月日　　年　　月　　日	　		
No.	ケース開始年月日	　	ケース終結年月日	　	
	措置年月日	　	施設名	　	
(ふりがな)
氏名	男・女	年　　月　　日(　歳)	世帯主氏名	続柄	
				　	
住所	　	住所

連絡先	
番号	氏名	続柄	生年月日	年齢	学歴	心身の状況	職業	社会保険加入状況	
1	　	　	　	　	　	　	　	国・健・自・共・本・扶	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	
取扱いの経過	相談経路
1　本人
2　扶養義務者
3　市町村連絡会議
4　市町村
5　民生委員
6　保健師
7　その他(　　　)	内容	　	
要連携機関	1　児童相談所　2　社会福祉施設(　　)　3　市町村　4　学校
5　団体(　　)　6　職業安定所　7　保健所　8　その他(　　)
(理由等)

(裏)
住居の状況	1　自家　2　借家　3　貸間　4　アパート　5　その他(　　　)
(家屋構造　　　室数　　畳　　室、　　畳　　室、　　畳　　室)
(衛生状態)1通風(　　)2彩光(　　)3屋内(　　)
(地理的環境)
	
経済状況	1　市民税非課税世帯
2　市民税均等割課税世帯
3　市民税所得割課税世帯(　　　　　　　　　)
4　所得税課税世帯　　　(　　　　　　　　　)	
現に受けている福祉関係制度等	適用法令	児童・身障・知的・精神・老人・母子・国民年金・児童関係手当・保険・その他(　　　　　　　　)	
	種類	　	
	内容	　	
	程度	　	
略図	　	
担当民委	(電話番号　　　　　　　　)	緊急連絡先	(電話番号　　　　　　　　)