様式第22号(第12条関係)

補装具	交付修理	申請決定簿	

申請交付月日	台帳番号	交付番号	氏名	手帳番号	障害区分	補装具の名称及び修理の部位	交付別	交付修理券番号	判定依頼年月日	委託予定額	自己負担額	支払金額	交付修理決定月日	受領月日	決定区分	
			住所	等級	委託業者名			判定年月日				適合判定月日	費用支払月日		
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