様式第21号(第12条関係)

更生医療受給明細決定簿

受理年月日	氏名	手帳番号	判定依頼及び判定書受理年月日	決定の内容	決定区分	
				更生医療券	医療費概算額	自己負担額	障害区分名	障害等級		
	住所	給付決定又は却下年月日	交付番号	交付年月日	受給者番号	入院区分	有効期間						
								保険証区分		指定医療機関名