様式第19号(第11条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

天草市福祉事務所長　　　　　　　　　　

補装具交付決定通知書

　　下記のとおり通知します。

記

番号	第　　　　号	決定年月日	年　　月　　日　	
対象者氏名	　	
決定内容	　	
委託する業者名及び住所	　	
費用概算額	　	
本人負担額	　	支払期日	年　　月　　日　	
備考