様式第18号(第11条関係)

調査書

申請書受理番号及び年月日	　	身体障害者手帳番号	　	
申請者氏名及び年月日	　	申請者が当該世帯における最多収入者であるかないかの別	　	
住所	　	　	
世帯員の状況	氏名	続柄	職業	課税状況	備考	
				市町村民税均等割	市町村民税所得割	前年分の所得税額		
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
世帯区分	　1　生活保護法による被保護世帯又は市町村民税非課税世帯
　2　市町村民税所得割非課税世帯(均等割のみ)
　3　市町村民税所得割課税世帯(税額　　　　　円)
　4　所得税課税世帯(税額　　　　　円)	
　　上記のとおり確認しました。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　天草市福祉事務所長	
徴収基準(月)額又は加算基準(月)額	　	
階層区分	　	
身体障害者福祉司の意見	　	
備考