様式第13号(第7条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

天草市福祉事務所長　　　　　　　　　　

更生医療内容変更(期間延長)承認書

　　　　　年　　月　　日付けで申請があった　　　　　　　　　　に係る期間延長・内容変更については、下記のとおり承認します。

記

受給者氏名及び居住地	　	　	
医療券記載事項	変更前	変更後	
医療機関名	　	　	
医療券番号	　	　	
医療券交付年月日	　	　	
有効期間	　	　	
入院入院外別	　	　	
医療費概算額	　	　	
医療内容	　	　	
自己負担額	入院月額外来月額	　	　	
その他