様式第8号(第6条関係)
　その1
　	整形・心臓・その他(該当科目を○で囲む。)	

更生医療意見書

氏名	　	性別	男・女	年　　月　　日生　	
住所	　	身体障害者手帳	種　　級　	
病名	　	発病	年　　月　　日頃　	
現症	　	
医療の具体的方針
(治療効果の見込みも併せて記載してください。)	

(治療効果の見込み)	
入院年月日	年　　月　　日　　	手術予定日	年　　月　　日　　	
診療見込期間	　　　　　　入院　　　　　　　　日間
　　　　　　通院　　　　　　　　箇月間	
医療費概算額	手術	円	検査	円	
	投薬	円	基本診療	円	
	注射	円	入院	円	
	処置	円	その他	円	
	合計	円	
医療に要する費用の見込額	入院医療費　　　　　　　　　　　　円
通院医療費　　　　　　　　　　　　円　　　計　　　　　　　　　　円	
　　　　　年　　月　　日
指定医療機関名　　　　　　　　　病院　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　	
更生医療券の発行を必要とする指定薬局又は訪問看護ステーション	住所薬局名又は訪問看護ステーション名	薬剤師名　　　　　　　　　　　　　　印	

　その2

更生医療意見書(じん臓機能障害)

氏名	　	性別	男・女	年　　月　　日生　	
住所	　	身体障害者手帳	種　　級　	
病名	　	発病	年　　月　　日頃　	
現症	主要尿毒症　　　　　　　　　　　　　　　　検査成績(透析導入・透析前)
　　　　　　　　　　　　　ア　内因性クレアチニン　　　　　　ml／分
胸写所見　　　　　　　　　　　　　　　　クリアランス値
　　　　　　　　　　　　　イ　血清クレアチニン濃度　　　(　mg／dl)
血圧
　　　／　　mmHg　　　　　ウ　血清尿素窒素濃度　　　　　(　mg／dl)	
医療の具体的方針
(治療効果の見込みも併せて記載してください。)	1　血液透析　　　　　　　　　　　　2　その他
　　　　週　　　　回

(治療効果の見込み)	
入院年月日	年　　月　　日　　	手術予定日	年　　月　　日　　	
診療見込期間	　　　　　　入院　　　　　　　　日間
　　　　　　通院　　　　　　　　箇月間	
医療費概算額	手術	円	検査	円	
	投薬	円	基本診療	円	
	注射	円	入院	円	
	処置	円	その他	円	
	合計	円	
医療に要する費用の見込額	入院医療費　　　　　　　　　　　　円
通院医療費　　　　　　　　　　　　円　　　計　　　　　　　　　　円	
　　　　　年　　月　　日
指定医療機関名　　　　　　　　　病院　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　	
更生医療券の発行を必要とする指定薬局又は訪問看護ステーション	住所薬局名又は訪問看護ステーション名	薬剤師名　　　　　　　　　　　　　　印