様式第5号(第3条関係)

判定依頼書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　更生相談所長　　　　様

天草市福祉事務所長

　下記の者に対する判定をお願いします。

記

身体障害者	氏名	　	年　　月　　日生　　歳	
	居住地	天草市　　　　　町	
身体障害者手帳	交付年月日	年　月　日	番号	熊本県
第号	等級	級	
障害名	　	
現況	職業	　	在宅・入院・入所
施設名	
	使用補装具の種目
(名称)	　	退院見込み 　　年　月　日	
判定依頼事項	1　補装具交付(修理)の要否
　補装具の種類(名称)　ア　新規
　　(　　　　　　　)　イ　再交付
　　　　　　　　　　　　　前回交付　　　年　　月　　日
2　更生医療給付の要否　ア　新規
　　　　　　　　　　　イ　期間延長　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　ウ　その他
3　施設(　　　　　　　　)への入所	
備考