様式第3号(第2条関係)
(1枚目)
　	身体障害者更生指導台帳	

フリガナ
氏名	　	天草市福祉事務所	
　		
手帳番号
年　　月　　日交付　　	性別	生年月日
(満　　歳)　　	
本籍地	住所	
障害等級	障害名	
	障病名	
保護者名	本人との続柄	生年月日	
障害原因	住所	
機能障害の程度
体幹機能障害(　　)	
家族の状況	氏名	続柄	職業	月収	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
社会環境	その他参考事項	

(2枚目)
手帳番号	第　　　　号　　　	
フリガナ
氏名	　	

天草市福祉事務所　　　
月日	指導記録