様式第17号
(その1)
　　　　過誤納金還付(充当)決議書兼領収書	　	
	　	　	
　	　過誤納整理番号	　	　			
	現(　　)過(　　)滞(　　)				
	　	　				
	　納付書番号	　				
	　通知日	　				
	　過誤納額(A)	円　				
	　還付加算金(B)	円　				
	　充当額(C)	円　			納付書番号	　	過誤納整理番号	　	
	　社保還付金(D)	円　		　	
				　	過誤納の内訳	年度	　	　	
	　差引還付額
(A＋B－C－D)　	円　
							
						　	　	　	
　　　本書のとおり過誤納金を還付(充当)してよろしいか伺います。						
			納付年月日	　	
			　	　	納入済額	過誤納金額	
　過誤納金の内訳	決裁	　	　	　	　	審査	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　		　	　	　				督促料	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
													延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
												充当金額の内訳	年度	　	　	充当額	
																　	督促料	延滞金	
	　			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	納入年月日	　	納付額	過誤納額	　													
								　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	督促料	延滞金	　	督促料	延滞金														
												　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　														
																						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　														
																						合計	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　												
																					還付加算金	円　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
																					差引還付金額	円　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
																					領収書	　　上記の金額を領収しました。
年　　月　　日　
　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
																					口座振替依頼	　	支払日付印	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
																						　	
																					　		
　充当金額の内訳					
年度	　	　	通知書番号	　	督促料	延滞金	充当金額	督促料	延滞金	　					
													　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　													
											差引還付金額	督促料	延滞金				　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
											　	　	　	　	　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　													
																			　	

(その2)

　　　　　過誤納金還付(充当)通知書

　	　過誤納整理番号	　	
	現(　　)過(　　)滞(　　)	
	　	　	
	　納付書番号	　	
	　通知日	　	
	　過誤納額(A)	円　	
	　還付加算金(B)	円　	
	　充当額(C)	円　	
	　社保還付金(D)	円　	
	　差引還付額
(A＋B－C－D)　	円　	

　　　　本書のとおり過誤納金を還付(充当)しますので通知します。
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
熊本県天草市長　　　　　　　　　　印　　　　
　過誤納金の内訳
　	納入年月日	　	納付額	過誤納額	
					
			　	督促料	延滞金	　	督促料	延滞金	
									
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																			
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　充当金額の内訳
年度	　	　	通知書番号	　	督促料	延滞金	充当金額	督促料	延滞金	
										
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　								
											差引還付金額	督促料	延滞金