様式第4号(第13条関係)
管理職員特別勤務実績(予定)簿
部　　　　課　職員番号　　　　　氏名　　　　　　　　　　
勤務予定等	勤務時間の報告	勤務時間等の変更等	
決裁	月日	従事業務内容	予定勤務時間	勤務時間	時間数	勤務区分	従事者の印	確認印	月日	振り替える時間	時間数	受命者印	決裁	
副市長・部長									宿日直者等	庶務担当者					副市長・部長	
	曜日										曜日					
																
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　備考　1　この実績(予定)簿は、週休日等に勤務することが予定される場合に記載し、必ず事前に決裁を受けてください。
　　　　2　勤務終了後は、それぞれ確認を受けてください。
　　　　3　勤務時間等を変更する場合は、朱書きしてください。
　　　　4　2日にわたる場合は、それぞれ別に記載してください。