様式第3号(第11条関係)
時間外勤務等命令(報告)簿
部　　　　課　　　　係　職員番号　　　　氏名　　　　　　　　　　
勤務命令等(時間外等を含む。)	勤務時間の報告	週休日及び勤務時間等の割振り変更	
決裁	月日	従事業務内容	予定勤務時間	勤務時間実績	勤務区分	累計	従事者の印	確認印	月日	振替等時間数	時間数	受命者印	決裁	
所属長					時間外	休日	振替			宿日直者等	所属長					所属長	
	曜日				100／100	125／100	150／100	135／100	160／100	25／100					曜日					
					150／100	150／100	175／100	150／100	175／100	50／100										
　	・	　	自 ：
至 ：	自 ：
至 ：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・	自 ：
至 ：	　	　	　	
	　				　	　	　	　	　	　					　					
　	・	　	自 ：
至 ：	自 ：
至 ：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・	自 ：
至 ：	　	　	　	
	　				　	　	　	　	　	　					　					
　	・	　	自 ：
至 ：	自 ：
至 ：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・	自 ：
至 ：	　	　	　	
	　				　	　	　	　	　	　					　					
　	・	　	自 ：
至 ：	自 ：
至 ：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・	自 ：
至 ：	　	　	　	
	　				　	　	　	　	　	　					　					
　	・	　	自 ：
至 ：	自 ：
至 ：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・	自 ：
至 ：	　	　	　	
	　				　	　	　	　	　	　					　					
　	・	　	自 ：
至 ：	自 ：
至 ：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・	自 ：
至 ：	　	　	　	
	　				　	　	　	　	　	　					　					
　	・	　	自 ：
至 ：	自 ：
至 ：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・	自 ：
至 ：	　	　	　	
	　				　	　	　	　	　	　					　					
　	・	　	自 ：
至 ：	自 ：
至 ：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・	自 ：
至 ：	　	　	　	
	　				　	　	　	　	　	　					　					
　	・	　	自 ：
至 ：	自 ：
至 ：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	・	自 ：
至 ：	　	　	　	
	　				　	　	　	　	　	　					　					
備考　1　この命令簿は、所属長の責任において記載し、必ず事前に決裁を受けてください。
　　　2　勤務時間終了後は、それぞれ確認を受けてください。
　　　3　勤務時間等を変更する場合は、朱書きしてください。
　　　4　2日にわたる場合は、それぞれ別に記載してください。