様式第1号(第3条関係)
(単位：百万円)
地域振興民間能力活用事業計画　　　　　　　　　年度第　　回　　　　　年度目案件
(ふりがな)
貸付対象事業名
(民間プロジェクト名)	
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
貸付予定団体名(事業地域名)	(　　　　　　　　　　　　　　)	
(ふりがな)
民間事業者等名	　	
連帯保証予定者	　	
　	総額	年度分	年度分	年度分	年度分	
設備投資等の総額　　　F	　	　	　	　	　	
貸付対象事業費　　　D
(うち用地取得費)　　　　A
(うち付随費用)　　　　　C	(　　　　)
(　　　　)	(　　　　)
(　　　　)	(　　　　)
(　　　　)	(　　　　)
(　　　　)	(　　　　)
(　　　　)	
対象借入総額　 G＋J	　	　	　	　	　	
ふるさと融資希望額　　　G
(ふるさと融資比率)	(　　　％)	(　　　％)	(　　　％)	(　　　％)	(　　　％)	
協調融資額　　　J	　	　	　	　	　	
貸付対象事業の概要(設備の取得等の期間：着工　　　年　月　日～　　　　年　月　日)	
敷地(開発)面積　　　　　　　m2(うち賃借面積　　　　　　　m2)　建物構造
建物延床面積　　　　　　　m2(うち賃借面積　　　　　　　m2)	
当該団体において支援しようとする趣旨・目的	　	
当該事業の基本計画等での位置づけ等

当該事業による地域の振興効果等	
稼働時における新規雇用者増加数　　　　　　　　人(　　　　年　　月　　日稼働予定)
　　(うち直接雇用者増加数　　　　　　人、うち間接雇用者増加数　　　　　　　人)	
当該市町村の状況	類似団体の類型	財政力指数	
人口　　　　　　　　　人	高齢化率　　　　　　　％	人口増減率　　　　　　　　％	
就業人口　　　　　人　1次　　　％　2次　　％　3次　　％	人口1人当たり所得　　千円	
事業地における地域指定の状況(該当箇所に○を付ける)	過疎・みなし過疎　　離島　　　特別豪雪　　　特定地域経済活性化地域再生計画認定地域	
貸付団体の財政状況	標準財政規模　　　　百万円	財政力指数	
経常収支比率　　　　　％	実質公債費比率　　　　　％	起債制限比率　　　　　％