様式第1号(第3条関係)
要望等記録票
受付	　　　　部　　　　課　　　　係	＜起案日＞　　年　　月　　日	

報告	決裁欄	
合議	部　　　　課	決裁欄	

受付日時	　　年　　月　　日(　)
午前・午後　　時　　分	受付者	職名	　	氏名	　	
受付方法及び場所	□面談(場所：　　　　　　　　)　　　□電話(場所：　　　　　　　　)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

あつせん

要望等の種類	1要望　2意見　3相談　4苦情　5提案　6斡旋　7紹介　8黙示の強制　9強要
10その他(　　　　　　　　　　)　　　　※該当する番号を○で囲むこと。	
相手方	氏名等	　	電話番号(自宅・勤務先・携帯)	　	
	住所	　	

件名	　	
要望等の内容	　	
所管課の対応	　	
特記事項	　	
対応方針(上司指示欄)