H31年度健康ポイント事業参加アンケート(インターネット申し込み)
受付期間;平成31年5月1日〜12月31日

以下の質問に答えて「登録」ボタンをタップしてください。
(回答もれがないようにお願いします)
※登録後、健康ポイントカードを郵送します。

参加申し込み日 (例)4/1
 
氏名
 
生年月日 (例) 1963/3/19
 
年齢
  
 
住所1(郵便送付先)
 
住所2(住民票住所)
本人記入の住所と異なるとき
 
電話番号 (例) 23-1111
 
保険の種類
 
職業(JA・社協・漁協・団体職員はその他)
 
勤務先名
天草市外在住の方はご記入ください。
 
勤務先住所
天草市外在住の方はご記入ください。
 
勤務先電話番号 
天草市外在住の方はご記入ください。
(例) 23-1111
 
新規の方の氏名
新規の方と一緒に申し込みされた方はご記入ください。
 
身長 *数値のみ入力
 
体重 *数値のみ入力
 
問1 あなたの健康状態はいかがですか。あてはまるもの1つにチェックを付けてください。
 
問2 日頃から日常生活の中で意欲的に体を動かすことを心掛けていますか。
 
問3 健康維持・増進のために運動(1日30分以上)をしていますか。
 
問4 前回(平成30年度)の健康ポイント事業に参加されましたか。
 
問4-1 「参加」と回答されたかたにおたずねします。
前回の健康ポイント終了後から今まで、運動を継続していましたか。
 
問4-2 前回の健康ポイントでは、1000ポイント達成されましたか。
 
問4-2-1 「いいえ」と回答された方におたずねします。
達成できなかった理由は何だと思いますか。(複数回答可)

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